Povezava med obema boleznima ni popolnoma razjasnjena. Dokazali so da imajo bolniki z astmo dvakrat večje tveganje za refluksno bolezen, kot bolniki ki nimajo astme in bolnik z astmo v 75% poročajo, da imajo zgago. Predvsem tisti bolniki s težje vodljivo astmo. Zgaga ali pekoč občutek za prsnico je simptom refluksne bolezni, kjer želodčna vsebina zateka nazaj v požiralnik in bolniku povzroča različne simptome. V študijah so potrdili, da simptomi astme in zdravila za zdravljenje astme poslabšajo simptome refluksne bolezni in refluksni simptomi lahko poslabšajo simptome astme. Vendar zdravljenje refluksne bolezni ugodno vpliva tudi na simptome astme.
Predvsem moramo pomisliti na refluksno bolezen kot eden od vzrokov za astmo pri bolnikih:
- ki zbolijo za astmo v odrasli dobi
- pri težko obvladljivi astmi ki ne reagira na konvencionalno terapijo
- kadar se simptomi astme poslabšajo v ležečem položaju, po naporu, po obroku
Kako lahko refluksna bolezen poslabša simptome astme in kako je lahko tretji najpogostejši vzrok za kronični kašelj in povzroča faringolaringealni refluks (zatekanje vsebine do grla) za katerega je najbolj tipičen simptom kašelj, hripavost, občutek tujka v grlu?
Sluznica želodca je odporna proti kisli vsebini želodca, med tem ko je sluznica požiralnika, žrela neodporna, ker je tanjša in drugačne sestave brez zaščitne sluzi ki ščiti celice sluznice pred kislo vsebino. Z zatekanjem vsebine želodca nazaj v požiralnik pride do okvare površine sluznice, zmanjša se stik med celicami ali se direktno okvari njihova površina (predvsem pri zatekanju žolča), poveča se propustnost in vdor vodikovih ionov ali žolčnih kislin v globlje plasti, kar povzroča vnetni odgovor in draženje živčnih končičev. Pojavi se bolečina in otekanje sluznice, kasneje propadanje normalnega epitela, ki se zamenja z brazgotino. Brazgotinasto tkivo je manj prožno. Stena požiralnika postane bolj toga in še manj opravlja funkcijo zapiranja prehoda iz požiralnika v želodec in preprečevanja zatekanja želodčne vsebine. Proces se ponavlja, vnetje ne preneha, dodatno se pojavijo motnje krčenja požiralnika in posledično motnje praznjenja požiralnika, kar ima za posledico zastajanja hrane v požiralniku in hkrati zatekanje vsebine vse višje do grla, kar lahko povzroča hripavost, kašelj in poslabšanja astme. Vendar lahko tudi kašelj poslabša ali povzroči refluks, zatekanje vsebina nazaj iz želodca po požiralniku navzgor. Med kašljanjem naraste pritisk v trebuhu in s tem se poveča potisna moč vsebine nazaj v požiralnik, lahko vse do grla, kar ponovno poslabša kašelj.
Refluks je torej posledica spremenjenih pritiskov in stalne odprtosti med požiralnikom in želodcem. Ženske smo bolj izpostavljene zaradi nosečnosti, debelost je dodaten samostojni dejavnik tveganja za nastanek refluksa in vseh zapletov. Ležeči bolniki in starejši bolniki, ker imajo oslabljeno steno in slabše praznjenje požiralnika, so zardi stalnega zatekanja nagnjeni k pljučnicam in usodnim zapletom. Majhni otroci še nimajo razvite trebušne prepone in je zatekanje pri njih do sedmega meseca skoraj fiziološko, vendar so nekateri otroci bolj izpostavljeni predvsem nemirni dojenčki, ki jokajo že med hranjenjem in imajo izrazite »kolike«. Tudi nekateri poklici (poklicni pevci, trobentači, športnik…) predstavljajo tveganje za razvoj refluksa in tudi posledično astme. To opazujemo predvsem pri tistih poklicih, kjer se uporablja trebušna prepona in so tlaki med prehodom želodca in požiralnika spremenjeni ter posledično prehod stalno odprt . Odprt je lahko tudi tako izrazito , da se del želodca potegne v prsno votlino, kar imenujemo želodčno kilo ali hiatalno hernijo. Po nekaterih študijah bi naj bila želodčna kila prisotna v starejši populaciji v 44% in pri vseh teh je pričakovati, da se bodo pojavili refluksni simptomi zgaga in vračanje vsebine proti grlu ali se bo poslabšala astma, pojavili še drugi simptomi: glavoboli, motnje ritma, otekanje sinusov, kašelj, hripavost…. Kajti vse kar se dogaja na prehodu iz požiralnika v želodec se po enotnem živcu vagusu prenaša v centre in na druge organe. Zato ne redko vidimo, da so nočni napadi visokih dvigov krvnega tlaka in motenj ritma povzročeni zaradi hiatalne hernije in refluksa.
Za sam refluks sta specifična samo dva simptoma; vračanje vsebine želodca v grlo ali celo v usta, ter zgaga pekoč občutek za prsnico. Vendar vemo, da imajo tipične simptome le polovica bolnikov ostali imajo netipične simptome izven požiralnika:
- pekoča bolečina za prsnico (v 50% primerih)
- kronična hripavost, predvsem v jutranjih urah (v 78% primerih)
- bronhialna astma (v 82% primerih)
- kronični laringitis (v 60% primerih)
- občutek tujka v grlu (v 25-30% primerih)
- kronični kašelj predvsem v nočnem času (v 10-25% primerih)
- v redkih primerih tudi: scialoreja, cervikalgija, otalgia, parokszmalni laringospasm,otitis, glavoboli, spahovanje, bolečina v žlički ter motnje požiranja in spanja, pogosto odkašljevanje, hripavost, občutek tujka in suhosti v žrelu, pogosto odkašljevanje, okvara zobne sklenine
Vsi opisani simptomi niso specifični in so prisotni tudi pri drugih obolenj zato je diagnostika zapletena. Vendar z dobrim opazovanjem in pogovorom lahko v 90% (Belafsky vprašalnik) postavimo pravilno diagnozo. Vendar klinična slika ne sovpada z endoskopsko sliko. V 75% na gastroskopiji ne vidimo vidnih sprememb na sluznici, bolniki pa imajo težave. Ločimo endoskopsko erozivno refluksno bolezen, kjer na gastroskopiji vidimo razjede na sluznici ali že zaporo ali brazgotinski obroč in drugo obliko neerozivno refluksno bolezen. Pri neenrozivni obliki je sluznica normalnega izgleda, prisotne so lahko motnje gibanja požiralnika, odprt prehod, hiatalna hernija, motnje praznjenja želodca…Nekateri bolniki pridejo na pregled šele potem, ko se je pojavilo zatikanje hrane zaradi kroničnega zoženja prehoda med želodcem in požiralnikom (kardija) ali zaradi hripavosti ali kroničnega kašlja. Zato so potrebne dodatne preiskave.
Z gastroskopijo potrdimo spremembe na sluznici, ker morajo bolniki z erozivno obliko (z razjedami) in z zapleti (stenoze, Shatzki oborč, hiatalna hernija,Barettov ezofagitis) jemati stalno terapijo in se kontrolirati z gastroskopijo na 2-3 leta odvisno od izvida histološkega vzorca sluznice požiralnika. Jemati morajo protonske zaviralce v vzdrževalni dozi, ki jim še kopira simptome.
Bolnikom z neerozivno obliko predpišemo protonske zaviralcec, ki zmanjšujejo tvorbo želodčne kisline za obdobje 3-6 mesecev, ker prej ni pričakovati pozitivnega učinka. Vsaj mesec do 3 mesece morajo jemati v dvojnem odmerku ali dokler se ne pojavijo stranski učinki. Po šestih mesecih počasi postopno ukinjamo protonske zaviralce in priporočamo dieto ter antacide pred spanjem.
Če se simptomi ponovijo po ukinitvi zaviralcev prej kot v enem mesecu ali v primerih ko ni zaznati kliničnega izboljšanja po šestih mesecih, moramo bolnika napotiti na dodatne preiskave.
S 24 urno ph metrijo merimo kislost v pižirlaniku in lahko dokažemo kisle reflukse in sovpadanje simptomov z refluksi. Impedanca pokaže tudi nekisle reflukse in njihovo povezavo z bolnikovimi simptomi. Pri sumu na motnje gibanja požiralnika ali pri sumu na ahalazijo, bolezen za katero je značilno slabše odpiranje prehoda med požiralnikom in želodcem ter posledičnim zastojem hrane in refluksom, bolnika napotimo na manometrijo požiralnika in meritev tlaka na samem prehodu. Pri sumu na hiatalno hernijo in pretirano ukrivljenostjo vratne hrbtenice bolnika napotimo na rentgensko slikanje vratnega dela hrbtenice in na slikanje požiralnika in želodca s kontrastom, ki ga bolnik popije. Vse preiskave so dosegljive v Sloveniji. V tujini opravljajo tudi 48urno ph metrija, ki meri kislost v požiralniku 48 ur, in impedanco z visokimi merilci, ker se meri kisle in nekisle reflukse visoko v požiralniku, kar je pomembno predvsem pri iskanju povezave refluksa in redkih simptomov ter astme. Ti dve metodi sta v uporabi bolj v raziskovalne namene in v specializiranih centrih za funkcionalne motnje prebavil v tujini. V tujini tudi določajo pepsin v slini kot dokaz vračanja želodčne vsebine vendar zaenkrat še ne v vsakodnevni praksi.
Ne smemo pozabiti da obstaja refluksan bolezen s tipičnimi simptomi (zgaga in vračanje vsebine nazaj v požirlanik ali regurgitacija) in refluksna bolezen z netipičnimi simptomi izven požiralnika. Da ločimo glede na spremembe na sluznici vidne na gastroskopiji dve obliki erozivno (z rzajedami ) in neerozivno obliko refluksne bolezni . Da ni povezave med bolnikovimim težavami in izgledom sluznice na gastroskopiji. Ne glede kakšno obliko refluksne bolezni ima posameznik, pri vseh je najbolj pomembna D I E T A !! Priporočamo hraniti se počasi, dobro žvečiti, da se bo želodec bolje praznil tudi kozarec vode po obroku. Hrana mora biti lahka nezačinjena, sadje in zelenjava bolj kuhano. Orehi, lešniki, čokolada, mastni obroki dodatno poslabšajo refluks, ker zmanjšujejo pritisk v mišici na prehodu iz želodca v požiralnik. Enak vpliv imajo tudi nekatera zdravila (teofilin, beta blokerji, nesteroidna protivnetna zdravila…) alkohol, kava, nikotin, hladna pijača, obilni obroki.
S pravilno prehrano, normalno telesno težo, manjšimi obroki, izogibanju živil, ki povzročajo reflukse si lahko pomagamo sami v več kot 75%. Zelo pomembno je, da se tega zavedamo v starosti ko postajamo ponovno majhni otroci. Zavedati se moramo, da je refluksna bolezen pogosta, približno 40% odraslih navaja zgago kot vodilni simptom vsaj enkrat na mesec. V Sloveniji je prisotna v starosrti od 10 let do 89 leta pri 20,5 % populacije. Pri starejših je še pogostejša in lahko poslabša ostala kronična obolenja tudi astmo.